Постковидный синдром
Описание
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 распространилась по всему миру. На 21 сентября 2021 года ВОЗ сообщила о более 228 миллионах случаев заражения и 4,69 миллионах смертей. Клинические проявления COVID-19 варьируют от бессимптомной инфекции до заболевания с летальным исходом. Вирус, вызывающий COVID-19, проникает в клетки через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), который присутствует у многих типов клеток, включая слизистую оболочку полостей рта и носа, лёгкие, сердце, пищеварительный тракт, печень, почки, селезёнку, мозг, артерии и вены. Это подчёркивает вред, который SARS-CoV-2 может наносить различным органам.
Влияние COVID-19 на жизни людей до сих пор не имеет себе равных, а его долгосрочные симптомы могут обладать дальнейшим разрушительным эффектом. Недавно полученные данные показывают, что ряд симптомов может сохраняться после завершения острой фазы заболевания, и такое состояние известно как постковидный синдром. В широком смысле постковидный синдром — это симптомы, продолжающиеся или развивающиеся после острой инфекции COVID-19 и которые нельзя объяснить альтернативным диагнозом. Этот термин включает текущий симптоматический COVID-19, период от 4 до 12 недель после инфекции и собственно постковидный синдром — более 12 недель после заражения. В постковидный синдром вовлекается структура и функция множества органов.
Влияние COVID-19 на жизни людей до сих пор не имеет себе равных, а его долгосрочные симптомы могут обладать дальнейшим разрушительным эффектом. Недавно полученные данные показывают, что ряд симптомов может сохраняться после завершения острой фазы заболевания, и такое состояние известно как постковидный синдром. В широком смысле постковидный синдром — это симптомы, продолжающиеся или развивающиеся после острой инфекции COVID-19 и которые нельзя объяснить альтернативным диагнозом. Этот термин включает текущий симптоматический COVID-19, период от 4 до 12 недель после инфекции и собственно постковидный синдром — более 12 недель после заражения. В постковидный синдром вовлекается структура и функция множества органов.
Мультиорганные осложнения при COVID-19 и постковидном синдроме
Вирус SARS-CoV-2 получает доступ в клетки множества органов через рецептор АПФ2. После проникновения вирус может вызвать множественные повреждения, которые в конечном счете вызывают многочисленные стойкие симптомы, некоторые из которых приводятся здесь.
Изображение взято с https://medach.pro/post/2684
Вирус SARS-CoV-2 получает доступ в клетки множества органов через рецептор АПФ2. После проникновения вирус может вызвать множественные повреждения, которые в конечном счете вызывают многочисленные стойкие симптомы, некоторые из которых приводятся здесь.
Изображение взято с https://medach.pro/post/2684
Симптомы
Усталость
Усталость выраженная, более сильная, чем при переутомлении; это непреходящее истощение и постоянное утомление, которое снижает энергию, мотивацию и концентрацию. После вспышки SARS до 60% пациентов сообщали об усталости, продолжающейся в течение 12 месяцев после острой инфекции. Усталость — одно из наиболее часто отмечаемых проявлений постковидного синдрома; она является стойким симптомом вне зависимости от тяжести острой фазы COVID-19.
Причины развития данного осложнения не ясны. Некоторые теории включают в себя:
Причины развития данного осложнения не ясны. Некоторые теории включают в себя:
- накопление токсинов в ЦНС вследствие затруднения оттока спинномозговой жидкости;
- снижение метаболизма в лобной доле и мозжечке, вызываемое воспалением в целом, нежели прямым проникновением вируса в нервную ткань;
- неблагоприятные психологические и социальные факторы, связанные с пандемией COVID-19;
- периферические факторы, такие как прямое инфицирование вирусом скелетной мускулатуры, вызывающее слабость.
Когнитивные нарушения
Известно, что тяжёлый острый респираторный синдром и длительная искусственная вентиляция лёгких имеют в долгосрочной перспективе пагубные последствия в виде бреда, наблюдавшегося у 71% пациентов и продолжавшегося около четырёх месяцев после выписки. В похожем исследовании обнаружили, что у 40% пациентов реанимации после выписки когнитивные показатели соответствовали таковым у пациентов с умеренной черепно-мозговой травмой, в то время как у 26% значения были близки к таковым при лёгкой форме болезни Альцгеймера. У лиц, перенёсших острый COVID-19 через пять недель после заражения частота головной боли составляет 10,1% среди всех выживших после COVID-19. Воспаление в организме, проявляющееся у некоторых пациентов в виде «цитокинового шторма», создаёт существенный риск для головного мозга и повышает вероятность неврологических проявлений, включая энцефалит и инсульт. Повышенная свертываемость крови, которая провоцируются повреждениями сердца, вызываемыми вирусом, может приводить к повышению частоты инсультов после инфекции COVID-19. COVID-19 также связан с повышенным риском развития неврологических заболеваний, включая синдром Гийена — Барре и болезнь Альцгеймера.
Пандемия также оказывает негативное влияние на психику: люди, переболевшие COVID-19, демонстрируют длительные психические расстройства, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессию, тревожность и обсессивно-компульсивные симптомы. Показано, что чем дольше человек терпит карантинные ограничения, тем хуже это воздействует на психику, в частности периоды изоляции и неспособности работать могут вызывать тревожность, одиночество и обеспокоенность финансовыми вопросами, а жизнь в период глобального кризиса может приводить к поведению избегания и другим поведенческим изменениям. На психическое здоровье более крупных групп людей влияют социальное дистанцирование и тому подобные меры. Показано, что люди с деменцией из домов престарелых становятся более депрессивными, тревожными, взволнованными и одинокими.
Сонливость также часто отмечается после выздоровления от COVID-19, и во многих исследованиях часто обнаруживается плохое качество и нарушения сна после завершения острой фазы инфекции. Более того, ретроспективное исследование медицинских наблюдений за лечением пациентов с COVID-19 в Сеуле, Южная Корея, выявило, что лекарственные препараты против проблем со сном были следующими по частоте выписки после средств для лечения лихорадки, кашля и насморка. Информация о смертности от COVID-19 также оказывает негативное влияние на качество сна, способствует стрессу, тревожности и другим отрицательным эмоциям. Кроме того, показано, что нарушения сна могут быть связаны с одиночеством, вызванным мерами предосторожности против COVID-19. Все это приводит нас к вопросу, являются ли постковидные нарушения сна следствием коронавирусной инфекции, неблагоприятных эффектов пандемии или же всего в совокупности.
Одной из теорий, объясняющей возникновение когнитивных осложнений, является теория прямого инфицирования ЦНС. Коронавирусы, в том числе SARS-CoV-2, могут попадать в ЦНС через кровь или нервные волокна. Была обнаружена связь вирусных инфекций и хронического воспаления ЦНС с нейродегенеративными заболеваниями и психическими расстройствами.
Пандемия также оказывает негативное влияние на психику: люди, переболевшие COVID-19, демонстрируют длительные психические расстройства, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессию, тревожность и обсессивно-компульсивные симптомы. Показано, что чем дольше человек терпит карантинные ограничения, тем хуже это воздействует на психику, в частности периоды изоляции и неспособности работать могут вызывать тревожность, одиночество и обеспокоенность финансовыми вопросами, а жизнь в период глобального кризиса может приводить к поведению избегания и другим поведенческим изменениям. На психическое здоровье более крупных групп людей влияют социальное дистанцирование и тому подобные меры. Показано, что люди с деменцией из домов престарелых становятся более депрессивными, тревожными, взволнованными и одинокими.
Сонливость также часто отмечается после выздоровления от COVID-19, и во многих исследованиях часто обнаруживается плохое качество и нарушения сна после завершения острой фазы инфекции. Более того, ретроспективное исследование медицинских наблюдений за лечением пациентов с COVID-19 в Сеуле, Южная Корея, выявило, что лекарственные препараты против проблем со сном были следующими по частоте выписки после средств для лечения лихорадки, кашля и насморка. Информация о смертности от COVID-19 также оказывает негативное влияние на качество сна, способствует стрессу, тревожности и другим отрицательным эмоциям. Кроме того, показано, что нарушения сна могут быть связаны с одиночеством, вызванным мерами предосторожности против COVID-19. Все это приводит нас к вопросу, являются ли постковидные нарушения сна следствием коронавирусной инфекции, неблагоприятных эффектов пандемии или же всего в совокупности.
Одной из теорий, объясняющей возникновение когнитивных осложнений, является теория прямого инфицирования ЦНС. Коронавирусы, в том числе SARS-CoV-2, могут попадать в ЦНС через кровь или нервные волокна. Была обнаружена связь вирусных инфекций и хронического воспаления ЦНС с нейродегенеративными заболеваниями и психическими расстройствами.
Одышка
Затруднение дыхания часто встречается у людей с постковидным синдромом. По некоторым оценкам, его частота через пять недель после заражения COVID-19 составляет 4,6% вне зависимости от присутствия острых респираторных симптомов или тяжести заболевания. У госпитализированных с COVID-19 пациентов в момент выписки, приблизительно через месяц после появления симптомов, выявляются нарушения функции внешних дыхательных путей. Это говорит о том, что людям, перенёсшим COVID-19, может требоваться время на восстановление функции лёгких. В ряде исследований обнаружено, что одышка является характерным проявлением постковида; в одном из них сообщается, что из 143 исследованных пациентов 43,4% страдают от одышки спустя 60 дней от начала COVID-19.
Поскольку COVID-19 — прежде всего респираторное заболевание, острая фаза болезни может вызывать значительное повреждение лёгких и дыхательных путей. У лиц, преодолевших острую фазу инфекции, могут развиваться долговременные поражения лёгких, которые приводят к затруднению дыхания; однако у большинства людей, длительно страдающих от отдышки, не выявляются признаки постоянного или длительного повреждения лёгких. По-видимому, рубцевание лёгочной ткани развивается лишь у тех, кто имеет высокий риск затруднения дыхания, включая пожилых людей; тех, кто длительно пребывал в госпитализированном состоянии и тех, кто уже имел поражение лёгких. Так же, у пациентов с COVID-19 возможно тромбообразование в лёгочных сосудах, которое может иметь пагубные последствия при постковидном синдроме.
Поскольку COVID-19 — прежде всего респираторное заболевание, острая фаза болезни может вызывать значительное повреждение лёгких и дыхательных путей. У лиц, преодолевших острую фазу инфекции, могут развиваться долговременные поражения лёгких, которые приводят к затруднению дыхания; однако у большинства людей, длительно страдающих от отдышки, не выявляются признаки постоянного или длительного повреждения лёгких. По-видимому, рубцевание лёгочной ткани развивается лишь у тех, кто имеет высокий риск затруднения дыхания, включая пожилых людей; тех, кто длительно пребывал в госпитализированном состоянии и тех, кто уже имел поражение лёгких. Так же, у пациентов с COVID-19 возможно тромбообразование в лёгочных сосудах, которое может иметь пагубные последствия при постковидном синдроме.
Поражение сердечно-сосудистой системы
Повреждение сердца связано со значительным повышением риска летального исхода у пациентов, госпитализированных с острой инфекцией COVID-19. Люди с постковидным синдромом нередко обременены стойкими сердечно-сосудистыми нарушениями. В НЕКОТОРОМ исследовании у многих людей с COVID-19 через 71 день после постановки диагноза было показано поражение сердца вместе с текущим воспалением миокарда, а о боли в груди сообщали 21,7% из 143 исследованных пациентов. У лиц, с низким риском тяжёлого COVID-19 — таких как молодые атлеты — также был найден остаточный миокардит спустя долгое время после выздоровления от COVID-19.
Так как в сердце находится много рецепторов АПФ2, что предоставляет прямой путь для заражения SARS-CoV-2. Патологический ответ на острое повреждение сердца и вирусный миокардит может приводить к нарушениям свёртываемости крови, в то время как хроническое кислородное голодание, повышение давления в лёгочной артерии и напряжение желудочков могут ещё сильнее повышать частоту сердечных нарушений у пациентов с COVID-19. Более того, активация иммунной системы способна приводить к рубцеванию, что может благоприятствовать развитию аритмии.
Так как в сердце находится много рецепторов АПФ2, что предоставляет прямой путь для заражения SARS-CoV-2. Патологический ответ на острое повреждение сердца и вирусный миокардит может приводить к нарушениям свёртываемости крови, в то время как хроническое кислородное голодание, повышение давления в лёгочной артерии и напряжение желудочков могут ещё сильнее повышать частоту сердечных нарушений у пациентов с COVID-19. Более того, активация иммунной системы способна приводить к рубцеванию, что может благоприятствовать развитию аритмии.
Потеря обоняния и вкуса
После выздоровления от COVID-19 отмечаются стойкие нарушения обоняния и вкуса. Согласно некоторым оценкам, частота потери обоняния и вкуса через пять недель среди всех людей, перенесших COVID-19, составляет 7,9% и 8,2%, соответственно. В других исследованиях эти значения среди всех групп пациентов, выздоровевших от COVID-19, варьировали от 11 дo 45,1%. Вероятно, это происходит из-за повреждения клеток, ответственных за восприятие вкуса и запаха, проникающими в них вирусными частицами.
Факторы риска
Факторы риска тяжёлого течения COVID-19 и госпитализации, а также летального исхода включают пожилой возраст, мужской пол, неевропеоидную этническую принадлежность, инвалидность и имеющиеся сопутствующие состояния, среди которых ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, респираторные заболевания и гипертония.
Было проведено исследование, показывающее связь некоторых показателей с вероятностью развития постковида. Факторы риска для невозврата к «обычному здоровому состоянию» включали возраст — возрастная группа ≥50 лет имеет наибольший риск — и число имеющихся сопутствующих состояний — чем больше их количество, тем выше шанс не вернуться в «обычное здоровое состояние». Наибольшее влияние на такие шансы оказывали гипертензия, ожирение, психические расстройства или состояние иммуносупрессии.
В других исследованиях была найдена связь между тяжестью острой инфекции COVID-19 и проявлений заболевания после выздоровления, демонстрирующая, что более тяжёлая острая фаза может переходить в более тяжёлые симптомы постковида.
Несмотря на то, что некоторые факторы могут повышать риск как тяжёлого течения COVID-19, так и постковидного синдрома, ряд факторов, связанных с COVID-19, при этом не усиливают риск постковида. Мужской пол и пожилой являются факторами риска тяжёлого COVID-19, однако частота любых симптомов постковида выше у женщин по сравнению с мужчинами (23,6 % против 20,7 %), в то время как возрастную группу, наиболее подверженную постковидному синдрому, составляют люди в возрасте 35–49 лет. Более того, в исследовании выздоровевших пациентов не было найдено базовых клинических характеристик, связанных с последующим развитием симптомов постковида. На этот риск не влияют пол, возраст и сопутствующие заболевания, включая ожирение, диабет и сердечно-сосудистые патологии. Однако предсуществующая астма значительно связана с постковидным синдромом.
Было проведено исследование, показывающее связь некоторых показателей с вероятностью развития постковида. Факторы риска для невозврата к «обычному здоровому состоянию» включали возраст — возрастная группа ≥50 лет имеет наибольший риск — и число имеющихся сопутствующих состояний — чем больше их количество, тем выше шанс не вернуться в «обычное здоровое состояние». Наибольшее влияние на такие шансы оказывали гипертензия, ожирение, психические расстройства или состояние иммуносупрессии.
В других исследованиях была найдена связь между тяжестью острой инфекции COVID-19 и проявлений заболевания после выздоровления, демонстрирующая, что более тяжёлая острая фаза может переходить в более тяжёлые симптомы постковида.
Несмотря на то, что некоторые факторы могут повышать риск как тяжёлого течения COVID-19, так и постковидного синдрома, ряд факторов, связанных с COVID-19, при этом не усиливают риск постковида. Мужской пол и пожилой являются факторами риска тяжёлого COVID-19, однако частота любых симптомов постковида выше у женщин по сравнению с мужчинами (23,6 % против 20,7 %), в то время как возрастную группу, наиболее подверженную постковидному синдрому, составляют люди в возрасте 35–49 лет. Более того, в исследовании выздоровевших пациентов не было найдено базовых клинических характеристик, связанных с последующим развитием симптомов постковида. На этот риск не влияют пол, возраст и сопутствующие заболевания, включая ожирение, диабет и сердечно-сосудистые патологии. Однако предсуществующая астма значительно связана с постковидным синдромом.
Лечение
С лёгочными симптомами можно бороться самостоятельно, ограничивая действие факторов, усугубляющих одышку, включая прекращение курения, избегание загрязняющих веществ, чрезмерно высоких и низких температур и физических упражнений. Известные нефармакологические стратегии борьбы с одышкой включают дыхательные упражнения, лёгочную реабилитацию и поддержание оптимальной осанки. Модифицированные практики реабилитации, такие как растяжка, повороты тела и массаж, в небольшом клиническом испытании показали долгосрочные благоприятные эффекты у пациентов с респираторными симптомами вследствие COVID-19. Интересные результаты систематического обзора показывают, что для лечения одышки можно применять пероральные опиоиды.
Пациентам с продолжающимися респираторными симптомами рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки через 12 недель после заражения.
Лиц с сердечно-сосудистыми симптомами, опасными для жизни, таких как боль в области сердца, следует незамедлительно обследовать. Европейское общество кардиологов выпустило исчерпывающее руководство по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19. В частности, применение β-блокаторов ( метопролол, атенолол, бисопролол) может быть полезным при лечении сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома. А для уменьшения рисков, связанных с повышенной свертываемостью крови, можно применять антикоагулирующие препараты.
Для лечения хронической усталости важны самопомощь и поддержка, поскольку специфические к COVID-19 терапевтические средства фактически отсутствуют. Другие способы лечения включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и дифференцированную лечебную физкультуру (ДЛФК).Однако, эти результаты неоднозначны, ведь повторные исследования ставят под вопрос эффективность КПТ и демонстрируют высокую частоту побочных эффектов. Другой стратегией борьбы с хронической усталостью служит пейсинг (равномерное распределение активности и знание своих границ), при котором пациенты контролируют выполнение задач и проявления активности, чтобы избежать переутомления и изнуряющей усталости. Проведение групповой терапии для людей с ранними стадиями психоза в ходе пандемии COVID-19 дало многообещающие результаты; в пилотном исследовании показано уменьшение симптомов психоза и улучшение самооценки.
ДЛФК представляет собой структурированный план лечения, состоящий из форм физической активности для достижения терапевтических целей. Лица с хронической усталостью по окончании курса ЛФК в целом ощущают меньшую усталость, и у них в большей степени улучшается сон и физическая форма по сравнению с теми, кто следовал программе адаптивного пейсинга или поддерживающего слушания. ДЛФК рекомендуют использовать с осторожностью ввиду возможного недомогания после физических упражнений.
Пациентов с нарушением когнитивных функций следует информировать о том, что большинство людей постепенно выздоравливают после подобных нарушений, полученных вследствие тяжёлых заболеваний. Комплексный подход к лечению должен осуществляться с привлечением специалистов, включая профессиональных терапевтов, логопедов и лингвистов, занимающихся когнитивными изменениями. Рекомендации по восстановлению мыслительных функций включают в себя повторяющиеся упражнения, отслеживание факторов, влияющих на когнитивный дефицит, применение психологической разгрузки и стратегий преодоления. Более того, можно рассмотреть применение лекарственных препаратов, таких как метилфенидат, донепезил, модафинил и мемантин. Все эти приёмы могут оказаться полезными при постковидном синдроме. С нарушениями сна и психики (тревога, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство) можно бороться, следуя соответствующим клиническим рекомендациям.
Текущие данные о восстановлении прочих органов после COVID-19 скудны. В целом, пристальное наблюдение за пациентами с постковидным синдромом и соответствующие процедуры обследования следует поддерживать для точной диагностики и лечения характерных симптомов.
Также для ослабления эффектов постковида предлагаются антидепрессанты. Применение антидепрессантов связано со снижением риска интубации и смерти при COVID-19, а крупный анализ терапии антидепрессантами, включая ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, при большом депрессивном расстройстве выявил снижение уровня воспаления в организме.
В настоящее время ведётся активный поиск новых методов лечения. Проходит множество клинических исследований по доказанию эффективности различных лекарств, биологически активных веществ, физических упражнений и психологических практик.
Пациентам с продолжающимися респираторными симптомами рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки через 12 недель после заражения.
Лиц с сердечно-сосудистыми симптомами, опасными для жизни, таких как боль в области сердца, следует незамедлительно обследовать. Европейское общество кардиологов выпустило исчерпывающее руководство по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19. В частности, применение β-блокаторов ( метопролол, атенолол, бисопролол) может быть полезным при лечении сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома. А для уменьшения рисков, связанных с повышенной свертываемостью крови, можно применять антикоагулирующие препараты.
Для лечения хронической усталости важны самопомощь и поддержка, поскольку специфические к COVID-19 терапевтические средства фактически отсутствуют. Другие способы лечения включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и дифференцированную лечебную физкультуру (ДЛФК).Однако, эти результаты неоднозначны, ведь повторные исследования ставят под вопрос эффективность КПТ и демонстрируют высокую частоту побочных эффектов. Другой стратегией борьбы с хронической усталостью служит пейсинг (равномерное распределение активности и знание своих границ), при котором пациенты контролируют выполнение задач и проявления активности, чтобы избежать переутомления и изнуряющей усталости. Проведение групповой терапии для людей с ранними стадиями психоза в ходе пандемии COVID-19 дало многообещающие результаты; в пилотном исследовании показано уменьшение симптомов психоза и улучшение самооценки.
ДЛФК представляет собой структурированный план лечения, состоящий из форм физической активности для достижения терапевтических целей. Лица с хронической усталостью по окончании курса ЛФК в целом ощущают меньшую усталость, и у них в большей степени улучшается сон и физическая форма по сравнению с теми, кто следовал программе адаптивного пейсинга или поддерживающего слушания. ДЛФК рекомендуют использовать с осторожностью ввиду возможного недомогания после физических упражнений.
Пациентов с нарушением когнитивных функций следует информировать о том, что большинство людей постепенно выздоравливают после подобных нарушений, полученных вследствие тяжёлых заболеваний. Комплексный подход к лечению должен осуществляться с привлечением специалистов, включая профессиональных терапевтов, логопедов и лингвистов, занимающихся когнитивными изменениями. Рекомендации по восстановлению мыслительных функций включают в себя повторяющиеся упражнения, отслеживание факторов, влияющих на когнитивный дефицит, применение психологической разгрузки и стратегий преодоления. Более того, можно рассмотреть применение лекарственных препаратов, таких как метилфенидат, донепезил, модафинил и мемантин. Все эти приёмы могут оказаться полезными при постковидном синдроме. С нарушениями сна и психики (тревога, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство) можно бороться, следуя соответствующим клиническим рекомендациям.
Текущие данные о восстановлении прочих органов после COVID-19 скудны. В целом, пристальное наблюдение за пациентами с постковидным синдромом и соответствующие процедуры обследования следует поддерживать для точной диагностики и лечения характерных симптомов.
Также для ослабления эффектов постковида предлагаются антидепрессанты. Применение антидепрессантов связано со снижением риска интубации и смерти при COVID-19, а крупный анализ терапии антидепрессантами, включая ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, при большом депрессивном расстройстве выявил снижение уровня воспаления в организме.
В настоящее время ведётся активный поиск новых методов лечения. Проходит множество клинических исследований по доказанию эффективности различных лекарств, биологически активных веществ, физических упражнений и психологических практик.
Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P.Long covid—mechanisms, risk factors, and management BMJ 2021